メインページ > 各種申請書・届出書





















注意事項

 1 インターネットを通じての申請には対応していません。
 2 この申請書等は遠賀郡消防本部で取り扱っている全ての様式を掲載しているものではありません。
 3 法令改正等で、申請書の様式を変更する場合がありますので、取り置きされる場合は、最新の様式であることを確認してからご利用ください。



様    式    名 担当課 ダウンロード用ファイル
A-1 圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの開始(廃止)届出書 予防課予防係 (PDF 記載例) (Word 38KB) 
A-2 危険物製造所等設置許可申請書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 38KB) 
A-3 製造所、一般取扱所構造設備明細書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 43KB) 
A-4 屋内貯蔵所構造設備明細書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 39KB) 
A-5 屋外タンク貯蔵所構造設備明細書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 42KB)
A-6 屋内タンク貯蔵所構造設備明細書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 42KB)
A-7 地下タンク貯蔵所構造設備明細書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 42KB)
A-8 簡易タンク貯蔵所構造設備明細書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 34KB)
A-9 移動タンク貯蔵所構造設備明細書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 73KB)
A-10 積載式移動タンク貯蔵所構造設備明細書(国際輸送用タンク ) 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 36KB)
A-11 屋外貯蔵所構造設備明細書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 29KB)
A-12 給油取扱所構造設備明細書(表裏) 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 69KB)
A-13 第1種第2種販売取扱所構造設備明細書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 37KB)
A-14 危険物製造所等変更許可申請書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 42KB)
A-15 危険物製造所等仮使用承認申請書 予防課予防係 (PDF 記載例) (Word 34KB)
A-16 危険物製造所等変更許可及び仮使用承認申請書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 41KB)
A-17 危険物製造所等完成検査申請書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 36KB)
A-18 完成検査済証再交付申請書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 36KB)
A-19 危険物製造所等完成検査前検査申請書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 40KB)
A-20 危険物製造所等譲渡引渡届出書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 41KB)
A-21 危険物製造所等品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 37KB)
A-22 危険物製造所等廃止届出書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 42KB)
A-23 危険物保安統括管理者選任・解任届出書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 33KB)
A-24 危険物保安監督者選任・解任届出書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 37KB)
A-25 実務経験証明書 予防課予防係 (PDF 記載例) (Word 30KB)
A-26 予防規程制定変更認可申請書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 36KB)
A-27 屋外タンク貯蔵所保安検査申請書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 34KB)
A-28 休止中の地下貯蔵タンク又は二重殻タンクの漏れの点検期間延長申請書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 16KB)
A-29 休止中の地下埋設配管の漏れの点検期間延長申請書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 16KB)
A-30 危険物仮貯蔵仮取扱い申請書 予防課予防係 (PDF 記載例) (Word 39KB)
A-31 記載事項変更届 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 38KB)
A-32 製造所等の許可書類等再交付申請書 予防課予防係 (PDF 記載例)   (Word 34KB)
A-33 休止届 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 36KB)
A-34 再開届 予防課予防係 (PDF 記載例)   (Word 36KB)
A-35 災害発生届 予防課予防係 (PDF 記載例)   (Word 15KB)
A-36 許可申請等取下書 予防課予防係 (PDF 記載例)   (Word 36KB)
A-37 資料提出書 予防課予防係 (PDF 記載例)   (Word 36KB)
(PDF 記載例) 
A-38 予防課予防係  
A-39 少量危険物・指定可燃物貯蔵届出書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 38KB)
A-40 少量危険物・指定可燃物貯蔵変更届出書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 38KB)
A-41 少量危険物・指定可燃物貯蔵廃止届出書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 39KB)
A-42 少量危険物等タンク検査申請書 予防課予防係 (PDF 記載例)  (Word 36KB)
A-43 地下タンク貯蔵所点検表 予防課予防係   (Excel 102KB)
A-44 積載式移動タンク貯蔵所定期点検記録表 予防課予防係   (Excel 61KB)
A-45 給油取扱所(屋外)点検表 予防課予防係   (Excel 145KB)
A-46 給油取扱所(屋内)点検表 予防課予防係   (Excel 145KB)
A-47 改修(計画)報告書 予防課予防係   (Excel 45KB)
A-48 仮貯蔵仮取扱承認掲示板 予防課予防係   (Word 63KB)
A-49 工事計画書 予防課予防係   (Word 251KB)
A-50 予防課予防係     





様    式    名 担当課 ダウンロード用ファイル
B-1 消防用設備等工事計画 予防課指導係      (Word 18KB)
B-2 消防用設備等(特殊消防用設備等)設置届出書 予防課指導係   (Excel 39KB)  
B-3 改修(計画)報告書 予防課指導係   (Excel 45KB)  
B-4 消防用設備等(特殊消防用設備等)点検結果報告書 予防課指導係      (Word その@)
(Word そのA)
(Word そのB)
B-5 消防用設備等(特殊消防用設備等)点検結果報告書に伴う点検票 予防課指導係 点検票様式ページへ
B-6 消防用設備等特例適用申請書 予防課指導係      (Word 17KB)








様    式    名 担当課 ダウンロード用ファイル
C-1 防火(防災)管理者選任(解任)届出書 予防課指導係     (Word 71KB)
C-2 統括防火(防災)管理者選任(解任)届出書 予防課指導係     (Word 69KB)
C-3 消防計画作成(変更)届出書(表紙) 予防課指導係     (Word 23KB)
C-4 全体についての消防計画作成(変更)届出書 予防課指導係     (Word 26KB)
C-5 消防計画作成(変更)届出書(小規模用) 予防課指導係 (作成例 その@)   (Word その@)
(作成例 そのA) (Word そのA)
(作成例 そのB) (Word そのB)
C-6 消防計画作成(変更)届出書(中規模用) 予防課指導係 (作成例 その@)   (Word その@)
(作成例 そのA) (Word そのA)
(作成例 そのB) (Word そのB)
C-7 消防計画作成(変更)届出書(共同住宅用) 予防課指導係 (作成例 その@)   (Word その@)
C-8 消防計画作成(変更)届出書(新築工事中用) 予防課指導係 (作成例 その@)   (Word その@)
(作成例 そのA) (Word そのA)
C-9 消防計画作成(変更)届出書(既存建物工事中用) 予防課指導係 (作成例 その@)   (Word その@)
(作成例 そのA) (Word そのA)
(作成例 そのB) (Word そのB)
C-10 防火対象物管理開始確認票 予防課指導係   (Excel 76KB)  
C-11 消火・避難訓練通知書 予防課指導係     (Word 38KB)
C-12 水消火器借用届出 予防課指導係 (記入例)    (Word 23KB)
C-13 防火啓発ビデオ等借用届 予防課指導係
C-14 誓約書 予防課指導係     (Word 19KB)
C-15 甲種防火管理新規講習受講申込書 予防課指導係   (Excel 63KB)   
C-16 防火管理者修了証再交付申請書 予防課指導係   (Excel 25KB)   
C-17 防火対象物定期点検報告特例認定申請書 予防課指導係     (Word 38KB)
C-18 表示マーク交付(更新)申請書 予防課指導係     (Word 21KB)
C-19 表示マーク受領書 予防課指導係     (Word 20KB)
C-20 表示制度対象外施設申請書 予防課指導係      (Word 20KB)
C-21 管理権原者変更届出書 予防課指導係   (Excel 21KB)  
C-22
再交付申請書 予防課指導係   (記入例) (Excel 14KB)  






様    式    名 担当課 ダウンロード用ファイル
D-1 防火対象物使用開始届 予防課指導係      (Word 75KB)
D-2 禁止行為の解除承認申請書 予防課指導係      (Word 18KB)
D-3 禁止行為標識の設置届出書 予防課指導係   (Excel 16KB)  
D-4 炉、ボイラー、給湯湯沸設備等設置届出書 予防課指導係      (Word 19KB)
D-5 変電設備、発電設備、蓄電設備、設置届出書 予防課指導係      (Word 17KB)
D-6 ネオン管灯設備設置届出書 予防課指導係      (Word 17KB)
D-7 水素ガスを充てんする気球の設置届出書 予防課指導係      (Word 18KB)
D-8 防炎処理・防炎物品作製届出書 予防課指導係 (PDF 88KB)    (Word 49KB)
D-9 火災予防上必要な業務に関する計画書 予防課指導係      (Word 19KB)
D-10     
D-11 露店等の開設届出書 予防課指導係      (Word 18KB)
D-12 火災とまぎらわしい煙又は火炎を発生するおそれのある行為届出書 警防課警防係 (PDF 45KB)    (Word 40KB)
D-13 道路工事届出書 警防課警防係 (PDF 48KB)    (Word 35KB)
D-14 煙火打上げ・仕掛け 届出書 警防課警防係 (PDF 34KB)    (Word 36KB)
D-15 水道断(減)水届出書 警防課警防係 (PDF 32KB)    (Word 35KB)
D-16 催物の開催届出 予防課指導係 (PDF 74KB)    (Word 42KB)



様    式    名 担当課 ダウンロード用ファイル
E-1 開発行為に伴う同意申請書(様式第1号) 警防課警防係 (PDF 41KB)     (Word 31KB)
E-2 開発行為に伴う協議申請書(様式第3号) 警防課警防係 (PDF 42KB)     (Word 31KB)
E-3 開発行為に伴う協議書(様式第4号) 警防課警防係 (PDF 46KB)     (Word 26KB)
E-4 開発行為に伴う協議書(様式第4号 別紙) 警防課警防係 (PDF 28KB)     (Word 33KB)






様    式    名 担当課 ダウンロード用ファイル
F-1 罹災証明交付申請書 警防課警防係 (PDF 記載例)   (Word 19KB)
F-2 委任状 警防課警防係   (Word 14KB)
F-3 証明手数料減免申請書 警防課警防係   (Word 17KB)
F-4 動産り災申告書 警防課警防係 (PDF 記載例) (Word 96KB)
F-5 動産り災申告書(別紙) 警防課警防係 (PDF 27KB)   (Word 76KB)
F-6 不動産り災申告書 警防課警防係 (PDF 記載例)   (Word 103KB)
F-7 林野・車両・船舶・航空機・その他り災申告書 警防課警防係 (PDF 記載例)   (Word 63KB)






様    式    名 担当課 ダウンロード用ファイル
G-1 消防署庁舎等見学依頼 警防課警防係 (派遣記入例)

(見学記入例)
       (Word 23KB)
G-2 講師派遣依頼 警防課警防係
G-3 消防車両等派遣依頼 警防課警防係
G-4 職場体験依頼 警防課警防係






様    式    名 担当課 ダウンロード用ファイル
H-1 救命講習受講申込書(団体) 警防課救急係 (記入例)    (PDF 22KB)  
H-2 救命講習受講申込書(個人) 警防課救急係 (記入例)    (PDF 22KB)  
H-3 子供救命講習受講申込書 警防課救急係    (PDF 22KB)  
H-4 AED貸出申請書 ※遵守事項も忘れずにダウンロードし押印、提出して下さい。 警防課救急係 (記入例)    (Word 23KB) 
 ※遵守事項
H-5 AEDトレーナー及び訓練用人形貸出申請書 警防課救急係






様    式    名 担当課 ダウンロード用ファイル
I-1 審査請求書 総務課庶務係 (PDF 27KB)    (Word 31KB)
I-2 自己情報訂正請求書 総務課庶務係 (PDF 28KB)    (Word 31KB)
I-3 情報公開請求書 全般 (PDF 48KB)    (Word 35KB)
I-4 救急搬送証明書交付申請書 警防課救急係  (本人申請) (Word 35KB)
(代理人申請)