様式第１号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

遠賀郡消防本部
消防長　廣渡　直樹　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　
住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　

同　意　申　請　書

都市計画法第32条の規定に基づき、別添開発計画に関する下記の消防水利施設について同意願います。

記

１　開発区域の所在地

２　開発区域の面積

３　開発行為に関する消防水利施設所在地

　　消防水利施設

４　同意を求める理由

　　
５　添付書類